愛媛だいすけ果樹園 ＦＡＸ注文用紙
ご記入日 年 月 日
①ご請求先様
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
様
〒 -
ご住所
お電話番号 - -
②贈り主
※①左請求先と贈り主が異なる場合のみ記入
フリガナ
お名前
様
〒 -
ご住所
お電話番号 - -
お届け先 (１)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
様
〒 -
ご住所
お電話番号 - -
商品名
※お届け先(１)にお届けする商品
商品番号 daisuke-
00000
-
商品名
数量 箱
単価 円
金額 円
時間帯
午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 19時～21時
熨 斗
要 ・ 不要 内容（ ）
メッセージカード
要 ・ 不要 内容（ ）
お届け先 (2)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
様
〒 -
ご住所
お電話番号 - -
商品名
※お届け先(２)にお届けする商品
商品番号 daisuke-
00000
-
商品名
数量 箱
単価 円
金額 円
時間帯
午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 19時～21時
熨 斗
要 ・ 不要 内容（ ）
メッセージカード
要 ・ 不要 内容（ ）
お届け先 (3)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
様
〒 -
ご住所
お電話番号 - -
商品名
※お届け先(３)にお届けする商品
商品番号 daisuke-
00000
-
商品名
数量 箱
単価 円
金額 円
時間帯
午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 19時～21時
熨 斗
要 ・ 不要 内容（ ）
メッセージカード
要 ・ 不要 内容（ ）
③お支払方法
※クレジット決済はご利用できません
□ 銀行振込(前払い） □ 商品代引
※銀行決済(前払い)の場合、銀行振込手数料はお客様のご負担になり、入金確認後の商品発送となります。
※商品代引の場合、商品受け取り方のお支払になりますのでご注意ご確認下さい
FAX番号 0894-29-1838